Φόρμα Συμμετοχής

Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (E-mail): *

Ονοματεπώνυμο: *

Όνομα πατέρα: *

Τηλέφωνο:

Είδος εθελοντικής προσφοράς: * Ιατρός Νοσηλευτής Εθελοντής Γραμματειακή Υποστήριξη Τεχνικός Συντηρητής Φαρμακοποιός Παραϊατρική Ειδικότητα Κοινωνικός Λειτουργός Άλλο

Ειδικότητα (για τους γιατρούς): Γενικός Ιατρός Παθολόγος Καρδιολόγος Παιδίατρος Γυναικολόγος Χειρούργος Νευρολόγος Ουρολόγος Ψυχίατρος Ορθοπεδικός Οφθαλμίατρος Νεφρολόγος ΩΡΛ Μικροβιολόγος Ακτινολόγος Ενδοκρινολόγος Γαστρεντερολόγος Οδοντίατρος Άλλο

Αριθμός ωρών εθελοντικής εργασίας (συμπληρώστε τον αριθμό ωρών ή των επισκέψεων που μπορείτε να προσφέρετε ανά ημέρα, εβδομάδα και μήνα, καθώς και αν πρόκειται για πρωί ή απόγευμα):

Ημέρες κατά προτίμηση: Δευτέρα Τρίτη Τετάρτη Πέμπτη Παρασκευή Σάββατο (πρωί)

* Required Build Your Own Contact Form